Androgenetic alopecia in gender minority patients
出處：Dermatol Clin. 2020 Apr;38(2):239-247.
原文摘要：
重點：
- 頭髮是性別展現和感知的基本要素。
- 雄性激素是頭髮週期的主要調節器，而雌激素的作用則不太清晰，而且可能更為複雜。
- 與年齡相仿的順性別男性(cismen)相比，中度至重度雄激素性禿髮在跨性別男性(transmen)患者中較不普遍。
- 雄激素性禿髮的臨床表現為「男性模式(male pattern)」或「女性模式(female pattern)」的分類方式，可能與患者的性別認同不匹配。
- Minoxidil、低能量雷射治療(LLLT)和Finasteride被認為是性小眾患者(gender minority/LGBTQI) 雄性禿的第一線治療方案。
摘要：
目前，建議男性每天二次使用含5% minoxidil生髮慕絲或生髮水，而建議女性每天使用5% minoxidil的生髮慕絲一次或每天二次的生髮水。目前並無臨床研究minoxidil如何使用在性小眾患者的給藥方案。臨床醫師可以考慮在性小眾患者中每天使用5% minoxidil的生髮慕絲(考慮以”男性模式(male pattern)” 的投藥頻率在跨性別男性和跨性別女性），如果產生頭皮刺激時再予以調整劑量。最常見的副作用是接觸性皮膚炎和臉部多毛症，這些副作用更常見於高濃度的製劑。有趣的是，臉部多毛症被報告在跨性別女性發生率多於跨性別男性。但這些並不是清楚的顯示是真正的變動抑或只是單純通報或傷神焦慮罷了。
對於中度至重度雄性禿患者，口服低劑量minoxidil可能代表另一種有效的治療。在一項前瞻性世代研究中，100名患有雄性禿的順性別女性口服minoxidil 0.25mg和spironolactone 25mg治療1年，掉髮嚴重性評分（Sinclair Scale 1.3）和掉髮分數顯著減少。該療法顯示有很好的耐受性，只有8名患者被報告有不良事件，包括姿勢性低血壓、多毛症和蕁麻疹。雖然它目前並未可供商業使用，但口服低劑量minoxidil是雄性禿在性小眾族群的一個重要治療選項，因為它代表著是到目前唯一的全身系統性藥物，且沒有激素特性或與性別確認激素間有藥理相互作用。此外，對一些跨性別和非二元性別(genderqueer/性別酷兒/nonbinary)的患者而言，多毛症的不良反應反而是受歡迎的(desirable)。
補充說明：
2019年5月24日台灣正式成為亞洲第一個同婚合法化的國家，原則上每年會在台北市舉辦的國際同志遊行總會短暫佔據媒體版面一段時間，在電視播映的遊行現埸除了彩虹旗外，也都可看到「LGBTQI」這幾個英文字母，究竟這是什麼意思呢？
本篇文獻標題的「性小眾」也就是LGBTQI(L：lesbian/蕾絲邊或女同；G：gay/男同；B：bisexual/雙性戀；T：transgender/跨性別者；Q：queer/酷兒或疑性戀；I：intersex/雙性人) 的總稱。
在談論性小眾的議題時，基本上會經常性的出現什麼是「性別表現(gender expression) 」及「性別認同(gender identity) 」二個名詞。
- 性別表現(gender expression) 或性別氣質，是指在特定的文化背景下，個人自我「外在」的性別表示，由個人的穿著、髮型、言語和舉止而表現。特別是與女性氣質或男性氣質有關聯的分類方法，簡單講也就是我們直覺對於外在什麼是男的而什麼是女的的刻板印象。
- 性別認同(gender identity) 也就是所謂的心理性別，它的意思是指個人對於內心「自我」偏向男性化或女性化特質的相對知覺。性別認同反映了個人內心自我的內在感受，也就是自我認為我這個人是男性、女性、兩者兼具、兩者都不是或另外一種性別。
LGBTQI的前三者LGB(女同、男同、雙性戀者)是性傾向(sexual orientation) 的議題，也就是會被同性、異性或同時可被同性及異性吸引的個人；這和性別認同所稱的個人對於內心「自我」偏向男性化或女性化特質的相對知覺，是有根本上的差異不應混為一談。
簡單的講「性傾向」，也就是比如說，我知道我在生理上是男的但我(情感上)喜歡男生(男同)，我知道我在生理上是女的但我(情感上)喜歡女生(女同)，抑或我知道我在生理上是男的或女的，但我同時(情感上)會被男的和女的所吸引(雙性戀者)。
跨性別者(transgender) 指的是自我「性別認同與出生時被指定性別不同」或「性別表達與其性別不同」的個人的總稱，這也和性傾向無關。如生理男性但心理認同是女性(transgender-woman/男跨女)，或生理女性但心理認同是男性(transgender-man/女跨男)。
相對於跨性別者，順性別者(cisgender) 是指所有個人自我認同出生時指定性別的人，也就是女性個人她認同她在出生時的女性性別，男性個人他認同他在出生時的男性性別。
一部分的跨性別者會經由外在打扮，如男扮女或女扮男以表達自己的內在心理性別，有些則會透過醫療手段如服用性激素藥物或變性手術轉換性別。
而以服用性激素轉換性別的跨性別者，男跨女以使用雌激素(estrogen)為主，而女跨男則會服用睪固酮(testosterone) ；而這二個藥物又跟頭髮的生長週期密切相關。
2021年3月出刊的美國醫學會期刊-皮膚科學(JAMA Dermatology) 有一篇關於跨性別者及性別多樣性個體(gender-diverse individuals/TGD) 接受睪固酮或男性化激素療法(masculinizing hormone therapy/MHT) 可能會出現一些皮膚疾病的不良反應，主要像痤瘡和雄性禿的報告2。這篇文獻引用一項10年的研究說明，63.3%的女跨男(transgender-man)長期接受男性化激素療法後得到了男性模式雄性禿，其中31%為中至重度雄性禿3。
男跨女或女跨男的跨性別者因為使用性激素來達到變性的目的，傳統以男性和女性雄性禿的掉髮型態(男性主要是前額髮際線往後退及髮冠變禿，女性主要是頭頂中央稀疏往外擴展)來區分的方式是否仍然適用於跨性別者？有趣的是到目前為止，似乎還沒有男跨女有發生純粹女性模式(即頭頂中央稀疏往外擴展的掉髮) 雄性禿 ，反而不管男跨女或女跨男多發生男性模式(前額髮際線往後退及髮冠變禿)雄性禿4,5。
由此我們還是要再簡略回顧性激素(sex hormones)如何影響頭髮的生長週期。
睪固酮是我們(男與女都一樣)頭髮生長週期的主要調節因素，睪固酮在體內會被5α-還原酶轉化為二氫睪固酮(dihydrotestosterone/DHT) ，而轉化後的二氫睪固酮的生理活性是原本睪固酮的5倍，活化的二氫睪固酮會在真皮層和雄性激素受體結合，更進一步影響毛囊的蛋白合成會被抑制，毛囊會逐漸萎縮及頭髮生長週期縮短，原本在生長期的頭髮會加速進入休止期，頭髮會變軟變細而造成掉髮。
男性頭頂毛囊的雄性激素受體密度分佈以前額額葉部位最高，接續受體密度沿著頭頂往後逐漸減少，到後腦杓的毛囊受體密度是最低的，這也是男性雄性禿從青春期開始分泌睪固酮產生時，一部分的男性會以前額M型的麥當勞拱型狀髮際線後退開始，相反的，因為後腦杓的頭髮比較不會掉，所以這也是自體植髮會採取後腦杓毛囊的原因。
女性頭皮毛囊皮脂腺含有芳香化酶(aromatase) 和17β-羥基類固醇脫氫酶(17β-hydroxysteroid dehydrogenase) 的濃度約為男性的4-6倍，這二個酵素會把女性體內的雄性激素(主要由女性的腎上腺及卵巢生成)轉化為雌激素，因此改變了雄性激素在女性體內的代謝，降低二氫睪固酮的濃度，另外女性雌激素受體(estrogen receptor β/ERβ) 在頭皮分佈極廣，相對於雄性激素受體在女性頭皮密度只有男性的30-35%左右，所以女性雄性禿罹病率一般會比男性為低也比較不嚴重。
儘管雄性激素是順性別男性發生雄性禿的主要因素，但通常不被認為是順性別女性雄性禿發病的先決條件；和雄性激素相比，雌激素對頭髮生長週期的影響並不太清楚，有可能要加複雜1。
由於頭髮是性別表達的基本要素，雄性禿可能對性小眾患者，尤其是跨性別女性(男跨女)特別痛苦1。以服用性激素轉換性別的跨性別者，目前雖然類似的診斷和治療順性別患者雄性禿的方法也可以應用於性小眾患者，但臨床上必須考量比順性別男性和女性更多的因素，例如出生時的性別、家族遺傳、多囊性卵巢症候群(PCOS)、糖尿病、甲狀腺低下、休止期掉髮等，有好幾個關鍵的差異點都需要加以考慮1。
最終，跨性別者臨床的雄性禿治療，應該要認知到性激素對頭髮生長周期的影響，並使所有跨性別者的雄性禿獲得有效的治療，無論其性別認同如何1。
參考資料：